สัญชาติ *ไทย

คำนำหน้าชื่อ / Title *นายนางนางสาวเด็กชายเด็กหญิง

ชื่อจริง / First Name *

นามสกุล / Last Name *

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.) *

หมายเลขบัตรประชาชน (ไทย) *

อีเมล (สำหรับรับกรมธรรม์) / Email (For receiving your policy) *

ยืนยันอีเมลอีกครั้ง / Confirm your email *

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ / Mobile phone number *

ที่อยู่ (บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน) / Address *

ตำบล / Sub-district *

อำเภอ / District *

จังหวัด / Province * Select an option…Amnat CharoenAng ThongAyutthayaBangkokBueng KanBuri RamChachoengsaoChai NatChaiyaphumChanthaburiChiang MaiChiang RaiChonburiChumphonKalasinKamphaeng PhetKanchanaburiKhon KaenKrabiLampangLamphunLoeiLopburiMae Hong SonMaha SarakhamMukdahanNakhon NayokNakhon PathomNakhon PhanomNakhon RatchasimaNakhon SawanNakhon Si ThammaratNanNarathiwatNong Bua Lam PhuNong KhaiNonthaburiPathum ThaniPattaniPhang NgaPhatthalungPhayaoPhetchabunPhetchaburiPhichitPhitsanulokPhraePhuketPrachin BuriPrachuap Khiri KhanRanongRatchaburiRayongRoi EtSa KaeoSakon NakhonSamut PrakanSamut SakhonSamut SongkhramSaraburiSatunSing BuriSisaketSongkhlaSukhothaiSuphan BuriSurat ThaniSurinTakTrangTratUbon RatchathaniUdon ThaniUthai ThaniUttaraditYalaYasothon

รหัสไปรษณีย์ / Postal code *

ท่านต้องการใช้เบี้ยประกันลดหย่อนภาษีหรือไม่ *ใช่ไม่

โปรดคลิกช่องสี่เหลี่ยมเพื่อดำเนินการต่อ เพื่อรับทราบและยินยอมปฏิบัติตามข้อกำหนดเงื่อนไขการบริการของเรา กรุณาทำความเข้าใจข้อมูลความคุ้มครองอย่างละเอียด ก่อนซื้อกรมธรรม์ประกันภัย *

เพื่อให้โอกาสเราในการสื่อสารกับท่านเกี่ยวกับสินค้าและบริการที่เหมาะกับไลฟ์สไตล์ของท่าน

ข้าพเจ้ายินยอมให้ บริษัท แรบบิท แคร์ โบรคเกอร์ จำกัด รวมถึงบริษัทในกลุ่มระบบนิเวศข้อมูลแรบบิท (Rabbit's Data Ecosystem) บริษัทในเครือ และบริษัทย่อย ตลอดจนคู่ค้าทางธุรกิจของบริษัทเหล่านี้ เก็บ ใช้ และ/หรือ เปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของข้าพเจ้า เพื่อวัตถุประสงค์ดังต่อไปนี้

(ก) เพื่อการตลาดและการติดต่อสื่อสาร
(ข) เพื่อการบริการวิเคราะห์ข้อมูล
(ค) เพื่อธุรกิจอื่นๆ (เช่น การตลาดดิจิทัล การธนาคารและการเงิน โปรแกรมสะสมคะแนนและของรางวัล ซึ่งรวมถึงสินค้าและบริการที่เกี่ยวข้องอื่นๆ)

ที่ต้องอาศัยความยินยอมจากท่าน รายละเอียดตามนโยบายความเป็นส่วนตัว * ยินยอม ไม่ยินยอม