ระบุชื่อบริษัทประกันภัยของประกันโควิดที่คุณมี (optional)

สัญชาติ *ไทย

คำนำหน้าชื่อ / Title *นายนางนางสาวเด็กชายเด็กหญิง

ชื่อจริง / First Name *

นามสกุล / Last Name *

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.) *

หมายเลขบัตรประชาชน (ไทย) *

อีเมล (สำหรับรับกรมธรรม์) / Email (For receiving your policy) *

ยืนยันอีเมลอีกครั้ง / Confirmed Email *

เบอร์โทรศัพท์มือถือ / Phone Number *

ที่อยู่ (บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน) / Address *

ตำบล / Sub-district *

อำเภอ / District *

จังหวัด / Province * Select an option…Amnat CharoenAng ThongAyutthayaBangkokBueng KanBuri RamChachoengsaoChai NatChaiyaphumChanthaburiChiang MaiChiang RaiChonburiChumphonKalasinKamphaeng PhetKanchanaburiKhon KaenKrabiLampangLamphunLoeiLopburiMae Hong SonMaha SarakhamMukdahanNakhon NayokNakhon PathomNakhon PhanomNakhon RatchasimaNakhon SawanNakhon Si ThammaratNanNarathiwatNong Bua Lam PhuNong KhaiNonthaburiPathum ThaniPattaniPhang NgaPhatthalungPhayaoPhetchabunPhetchaburiPhichitPhitsanulokPhraePhuketPrachin BuriPrachuap Khiri KhanRanongRatchaburiRayongRoi EtSa KaeoSakon NakhonSamut PrakanSamut SakhonSamut SongkhramSaraburiSatunSing BuriSisaketSongkhlaSukhothaiSuphan BuriSurat ThaniSurinTakTrangTratUbon RatchathaniUdon ThaniUthai ThaniUttaraditYalaYasothon

รหัสไปรษณีย์ / Postal code *

ท่านต้องการใช้เบี้ยประกันลดหย่อนภาษีหรือไม่ *ใช่ไม่

คลิกดำเนินการต่อเพื่อยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ เงื่อนไขการบริการ ของเรา กรุณาทำความเข้าใจข้อมูลความคุ้มครองอย่างละเอียด ก่อนซื้อกรมธรรม์ประกันภัย *